Введение. Минимально-инвазивные технологии в хирургии сегодня все больше и больше теснят классические вмешательства, доступы при которых осуществляются с помощью скальпеля. Урологическая хирургия не является исключением и на сегодня практические все вмешательства на всех органах мочеполовой системы с успехом производятся лапароскопическим путем с помощью или без роботов (1). К сожалению, последнее утверждение не относится к нашей республике, где, несмотря на достаточно высокий уровень развития научной и прикладной урологии, тем не менее, внедрение лапароскопической технологии находится все еще на эмбрионльной стадии. Урологические операции лапароскопическим либо ретроперитонеоскопическим методом проводятся спорадически, в ограниченном количестве и всего в нескольких клиниках города Еревана. Лапароскопическое пособие, как предпочтительный метод произведения урологических операций, применяется в МЦ Арабкир с мая 2007г. И хотя опыт произведения данного пособия накапливался в данном центре с 2003г., однако рутинное применение лапароскопии в урологии началось с указанного времени в связи решением технических вопросов. В данной статье приводится анализ нашего ограниченного опыта произведения лапароскопических хирургических вмешательств.

Материал.

В целом за период с мая 2007 г. по июль 2008 г. в МЦ Арабкир произведено 29 лапароскопических вмешательств, из которых 7 (24,1%) были конвертированы на том или ином этапе операции и завершены открытым путем. Данный процент примерно в 10 раз выше цифр приводимых в литературе, однако необходимо принять во внимание, что 2-3% конвертации наблюдается при аккумуляции достаточного опыта и соответствующего количества больных. Литературные источники, как правило, анализируют мультицентрический опыт, накопленный на протяжении 5-10 лет [2]. Очевидно, что причиной частых конвертаций может быть также и очень пологая кривая обучения лапароскопической хирургии, что особенно заметно в нашей республике в связи с ограни-ченным контингентом больных, соответствующих жестким требованиям лапароскопических вмешательств. И, наконец, более частой причиной конвертаций в Армении является запущенность основного заболевания и высокая частота сопутствующих патологий.

Вышеуказанные 29 лапароскопических вмешательств были произведены по нозоло-гиям/органам, представленным в таблице 1.

Таблица 1  Группы вмешательств по нозологиям/органам

Все лапароскопические операции выполнялись трансперитонеально, не было произведено ни одной ретроперитонеоскопической операции.

Лапароскопическая варикоцелеэктомия не производилась, в связи с тем, что данная опера-ция не является методом выбора при этой патологии, несмотря на то, что она может служить хорошим инструментом приобретения навыков.

Как видно из таблицы 1, практически все операции были произведены на верхних мочевых путях, за исключением единственного случая радикальной простатэктомии. В этом случае операция была конвертирована после этапа диссекции семенных пузырьков в связи с неприемлемой предполагаемой продолжительностью процедуры, поскольку данный этап продлился около 1 часа.

Основные группы операций на верхних мочевых путях – нефрэктомии по поводу гидро-нефроза или сморщивания, кисты почек и пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, которые в сумме составляют 20 случаев из 29. В этих случаях с особой наглядностью демонстрируется минимально-инвазивный характер лапароскопических вмешательств, поскольку, либо нет разреза вообще (пластика ЛМС, кистэктомия), либо имеется разрез минимальных размеров в 3-5 см (нефрэктомия).

Дискуссия

Было произведено 6 случаев кистэктомии почек, из которых один случай симультанной операции на обеих почках по поводу множественных двусторонних простых кист суммарным объемом 2530 мл. Случаев конвертации при кистэктомии не было.

Из девяти случаев простых нефрэктомий в двух случаях была произведена конвертация. В одном случае наблюдался выраженный спаечный процесс вокруг почки и почечной ножки, и хотя скелетизация почки была произведена успешно, однако, невозможность идентификации элементов сосудистой ножки вынудила к конвертации. Исследование удаленного биоматериала выявило изолированный туберкулезный процесс в почке. У второго пациента редчайший случай огромной эхинококковой кисты лоханки почки явился причиной развития терминального гидронефроза, а выраженный периренальный и парапельвикальный спаечный процесс не позволил завершить нефрэктомию лапароскопически. После конвертации нефрэктомия была завершена, однако, спайки лоханки с позвоночным столбом, полой веной и большой поясничной мышцей не позволили удалить лоханку полностью. В одном из случаев нефрэктомии была произведена также уретерэктомия до нижней трети правого моче-точника в связи с вколоченным камнем размером 2х4 см.

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента является вызовом профессиональным качествам хирурга-лапароскописта, является одной из наиболее трудновыполнимых мани-пуляций, поскольку требует умения работать с шовным материалом и навыков лапароскопи-ческого стентирования мочеточника. Из пяти случаев пластики ЛМС, конвертация была произведена в одном случае, у пациентки весом 115 кг, в связи с огромными размерами печени, которая служила выраженным препятствием к наложению анастомотических швов. В двух из остальных четырех случаев причиной гидронефроза был сосудистый конфликт, в связи с чем были наложены антевазальные анастомозы. Еще в двух случаях причиной заболевания была стриктура ЛМС. Ни в одном случае вторичных конкрементов в мочевых путях не было.

Из трех случаев мочекаменной болезни, два были конвертированы – по поводу выражен-ного парапельвикального спаечного процесса. В одном случае был успешно произведен уеретеролиз и пиелолитотомия.

В двух случаях была произведена уретеролитотомия по поводу застарелых вколоченных камней верхней трети мочеточника, не подлежащих дистанционной литотрипсии.

Случай успешной радикальной правосторонней нефрэктомии интересен тем, что эта операция была произведена одномоментно с холецистэктомией у женщины 57 лет. К сожа-лению, случаев опухолей почки, подлежащих радикальной нефрэктомии лапароскопическим путем, очень мало в связи с несвоевременным выявлением опухолей. Как правило, размеры опухоли на момент обнаружения составляют 10±2 см и более, что делает радикальную лапароскопическую нефрэктомию технически крайне трудновыполнимой.

В одном случае, по поводу почечно-клеточной злокачественной опухоли почки размером 4 см была запланирована и произведена резекция новообразования, однако, после удаления резецированного участка, из аберрантного сосуда началось кровотечение, в связи с чем была произведена конвертация и операция завершилась нефрэктомией.

Одному из пациентов была произведена ретроперитонеальная диагностическая лимфа-денэктомия через 18 месяцев после радикальной нефроуретерэктомии по поводу переходно-клеточного канцера лоханки левой почки. Лимфаденэктомия была произведена в связи с подозрением на локальный рецидив опухоли, что было доказано патогистологическим исследованием удаленного биоматериала.

         Таблица 2  Конвертированные операции и их количество   

Осложнения, наблюдавшиеся в течение или после анализируемых лапароскопических вмешательств, представлены в таблице 3. Осложнения были исключительно непринципиаль-ного, негрозного характера и своевременное вмешательство позволило обеспечить адекватный менеджмент.

                             Таблица 3 Осложнения

При анализировании лапароскопических манипуляций необходимо рассамтривать также вопрос о кровопотере, длительности операций и госпитализации.

Кровопотери во время операций были минимальными и составляли не более 30-40 мл. Диапазон длительности манипуляций составлял от 70 до 360 минут, в среднем длительность составляла 180-200 минут. Количество койко-дней варьировало от 3-х до 7 и в среднем составляло 3,8 дня.

Заключение.

Авторы понимают, что количество больных, предтавленных в данном анализе ограничено, однако даже такой материал позволяет делать выводы и помогает избежать многих ошибок.

Прежде всего, любой ценой нужно избегать лапароскопии ради лапароскопии. Как бы неприятной не была мысль о предстоящей конвертации, необходимо полностью избавиться от азарта (т.е., от азарта закончить операцию лапароскопически), которая овладевает хирургом при произведении любой операции, тем более минимально-инвазивной. Нужно смириться с мыслью о том, что конвертация – не менее естественное продолжение лапароскопической манипуляции. Наш опыт показывает, что лучший способ избежания осложнений в лапароскопии – это своевременная конвертация.

Очевидно, что минимально-инвазивная хирургия, будь то лапароскопическая или роботохирургия – единственный путь развития в урологии. На сегодня имеется огромное количество препятствий к ее более широкому внедрению в нашей республике, начиная техни-ческими и заканчивая проблемами менталитета как среди населения, так и в медицинской и урологической профессиональной среде. Однако, внедрение новых технологий – требование сегодняшнего дня, и целью каждого врача должно стать овладение методами лечения на уровне мировых стандартов.

Литература

1. Glеnn's urologic surgery (2004). Graham S.D., p 877.
2. Campbell-Walsh Urology (2007). Wein A. et al., chapter 7.